Dislipidemias: anormalidades do colesterol total e sua frações

Quando falamos “colesterol alto” estamos falando de um conjunto de gorduras e partículas que circulam no sangue. O colesterol total não é uma peça única, ou seja, ele reflete a soma do colesterol transportado por diferentes lipoproteínas, que são gorduras que circulam no sangue ligadas a uma proteína, principalmente o LDL-colesterol (lipoproteína de baixa densidade ou LDL-c, conhecido como o "colesterol ruim"), o HDL-colesterol (lipoproteína de alta densidade ou HDL-c, conhecido como "colesterol bom") e outras partículas aterogênicas, ou seja, que favorecem à formação de placas de gordura na parede das artérias (aterosclerose).

A aterosclerose é a principal causa do infarto do miocárdio (IM) e acidente vascular cerebral (AVC), que por sua vez, são as principais causas de morte na população.

Por isso, além do colesterol total, hoje se dá muita importância ao colesterol não-HDL (não-HDL-c), Lipoproteína a (LPa) e ApoB, que ajudam a medir melhor a quantidade de partículas aterogênicas de uma pessoa. Dislipidemia é termo empregado para definir as anormalidades das gorduras circulantes no sangue, predispondo à aterosclerose.

*Colesterol total e suas frações:

As frações mais importantes para a prática clínica são:

LDL-colesterol (LDL-c): conhecido como “colesterol ruim”, porque seu excesso favorece o depósito de gordura na parede das artérias. É o "principal vilão" quando falamos de aterosclerose.
HDL- colesterol (HDL-c): chamado de “colesterol bom”, por estar associado à proteção cardiovascular.
Colesterol não-HDL (não-HDL-c): inclui todas as partículas aterogênicas, ou seja, todas as que podem contribuir para aterosclerose, exceto o HDL-c.
Triglicerídeos: fazem parte do perfil lipídico, participando na avaliação do risco metabólico e cardiovascular.

Quais são os valores adequados?

A Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) define metas de acordo com o risco cardiovascular de cada pessoa. Quanto maior o risco, mais baixo deve ser o LDL-c. Os valores de referência e metas são:

Colesterol total: abaixo de 190 mg/dL.
HDL-c: acima de 40 mg/dL.
Triglicerídeos: abaixo de 150 mg/dL em jejum, ou abaixo de 175 mg/dL sem jejum.

Metas do LDL-c conforme o risco cardiovascular:

Seu médico cardiologista será capaz de determinar qual a categoria de risco que você se encontra, podendo ser necessário o uso de uma calculadora, chamada de PREVENT. Quanto maior o risco, menor deverá ser o nível do LDL-c.

Baixo risco: < 115 mg/dL.
Risco intermediário: < 100 mg/dL.
Alto risco: < 70 mg/dL.
Muito alto risco: < 50 mg/dL.
Risco extremo: < 40 mg/dL.

Metas de não-HDL-c:

Baixo risco: < 145 mg/dL.
Intermediário: < 130 mg/dL.
Alto: < 100 mg/dL.
Muito alto: < 80 mg/dL.
Extremo: < 70 mg/dL.

O que acontece quando essas frações estão alteradas?

O principal problema do LDL-c e do não-HDL-c elevados é o aumento do risco de aterosclerose, que é o acúmulo de gordura na parede das artérias. Isso pode levar a:

Angina do peito e infarto do miocárdio (IM).
Acidente vascular cerebral (AVC).
Entupimento das artérias, como as artérias das pernas (doença arterial periférica), entre outras.
Necessidade de colocação de stent ou cirurgia de revascularização.
Insuficiência cardíaca, doença renal crônica e morte cardiovascular.

Já o HDL-c baixo costuma estar associado a maior risco cardiovascular, principalmente quando aparece junto com obesidade, sedentarismo, resistência à insulina e triglicerídeos altos. Mesmo assim, a SBC deixa claro que não se recomenda tratamento medicamentoso apenas para aumentar o HDL-c, porque isso não mostrou benefício clínico consistente.

Como reduzir o LDL-c e o não-HDL-c, além de aumentar o HDL-c?

Tratamento não medicamentoso

A base do tratamento é a mudança do estilo de vida. A SBC recomenda:

Alimentação saudável.
Atividade física regular.
Perda de peso, quando há sobrepeso ou obesidade.
Parar de fumar.
Não ingerir álcool como estratégia de prevenção ou tratamento da aterosclerose.

Uma alimentação saudável para o coração deve incluir frutas, verduras, legumes, aveia, castanhas e peixes ricos em ômega-3, como salmão, atum e sardinha. Esses alimentos ajudam a controlar o colesterol, reduzir a pressão arterial e melhorar a circulação sanguínea. O azeite de oliva, o abacate e as sementes também são boas opções por fornecerem gorduras boas ao organismo.

Já entre os alimentos nocivos, devem ser evitados os ultraprocessados, frituras, embutidos, salgadinhos e fast food, por serem ricos em gorduras ruins, sal e conservantes. Refrigerantes, doces em excesso e produtos com muito açúcar também prejudicam o coração, pois favorecem ganho de peso e diabetes. Carnes processadas, como salsicha, linguiça e bacon, merecem atenção especial pelo alto teor de sódio e gordura saturada. Reduzir o consumo desses itens ajuda bastante a prevenir doenças cardíacas.

A atividade física ajuda especialmente a:

Aumentar o HDL-c.
Reduzir os triglicerídeos.
Melhorar modestamente o LDL-c.

A SBC orienta que adultos façam pelo menos:

150 minutos por semana de atividade aeróbica moderada, ou
75 minutos por semana de atividade vigorosa,
além de exercícios de força pelo menos 2 vezes por semana.

A perda de peso também melhora o perfil lipídico. Em pessoas com obesidade, perder cerca de 8% a 10% do peso pode reduzir LDL-c, reduzir triglicerídeos e aumentar HDL-c. Parar de fumar também é importante, porque o tabagismo aumenta o risco cardiovascular e sua interrupção faz parte do tratamento recomendado.

Tratamento medicamentoso para baixar o LDL-c

A SBC recomenda como base do tratamento:

Estatinas: são o tratamento principal para reduzir LDL-c e risco cardiovascular.
Ezetimiba: pode ser acrescentada quando a estatina sozinha não é suficiente
Ácido bempedoico associado à ezetimiba: pode ser usado quando a meta do LDL-c não é atingida com as estatinas ou em pacientes que verdadeiramente não toleram as estatinas (menos de 10%).
Inibidores de PCSK9 (evolucumabe e alirocumabe) e inclisirana: medicamentos injetáveis usados em casos de maior risco, dislipidemia familiar ou quando as metas não são alcançadas.

A SBC destaca que muitas vezes é necessário uma terapia combinada desde cedo em pacientes de maior risco. A associação de estatina de alta potência mais ezetimiba pode reduzir o LDL-c em até 65%, e o esquema com anti-PCSK9 pode passar de 85% de redução. O importante é atingir a meta adequada do LDL-c para cada pessoa.

Tratamento medicamentoso para aumentar o HDL-C

Não é recomendado usar remédio apenas com o objetivo de aumentar o HDL-c. O foco deve ser melhorar o estilo de vida, controlar peso, atividade física, parar de fumar e tratar o LDL-c e os triglicerídeos.

Dieta para reduzir o LDL-c

A SBC recomenda, de forma geral:

Gorduras totais: 20% a 35% das calorias do dia
Gordura saturada: menos de 7%
Gordura trans: não ingerir
Carboidratos totais: 50% a 55% das calorias do dia
Fibras: cerca de 25 g por dia

Alimentos que devem ser evitados ou reduzidos: frituras, embutidos e carnes processadas (salsicha, linguiça, bacon, salame e mortadela), carnes muito gordurosas, pele de frango, visceras, manteiga, banha, creme de leite, biscoitos recheados, salgadinhos industrializados, fast-food, produtos com gordura vegetal hidrogenada ou gordura trans, excesso de doces e ultraprocessados.

Alimentos que devem ser priorizados: verduras e legumes, frutas, feijões, lentilha, ervilhas, grão-de-bico, aveia, cevada, alimentos ricos em fibras, azeite de oliva, abacate, castanhas, nozes, peixes, proteínas magras e alimentos in natura ou minimamente processados.

A SBC enfatiza uma dieta rica em gorduras insaturadas, como as do azeite de oliva, nozes e abacate, com baixo teor de gorduras saturadas e trans, ajuda a melhorar o perfil lipídico. A ingestão adequada de fibras ajuda a reduzir o LDL-c e triglicerídeos.

_{O que significam os triglicerídeos e como tratar?}

Os triglicerídeos são outro tipo de gordura do sangue. Quando estão elevados, costumam estar ligados a:

Excesso de peso.
Resistência à insulina.
Fígado gorduroso (esteatose hepática).
Diabete melito e síndrome metabólica.
Consumo excessivo de álcool.
Dieta rica em açúcar e farinhas refinadas.
Sedentarismo.

_{Quais são as implicações dos triglicerídeos elevados?}

Triglicerídeos altos aumentam o risco cardiovascular, especialmente quando aparecem com HDL-c baixo, obesidade abdominal e diabete melito. Quando ficam muito altos, o problema mais urgente é o risco de pancreatite aguda, que é uma inflamação grave do pâncreas. A SBC considera:

Elevados: a partir de 150 mg/dL.
Muito altos, com maior preocupação para pancreatite: ≥ 500 mg/dL.

Tratamento não medicamentoso

Os trgilicerídeos elevados respondem muito bem a mudanças de estilo de vida:

Redução do peso.
Atividade física regular.
Abolir ou reduzir muito a ingestão de álcool.
Controle do diabete melito e da resistência à insulina.
Melhora da alimentação, especialmente reduzindo açúcar e carboidratos refinados.

_{Dieta para reduzir triglicerídeos}

Para reduzir triglicerídeos, evite ou reduza bastante:

Açúcar e doces, refrigerantes, sucos industrializados, bolos, biscoitos, sobremesas, excesso de pão branco, massas e arroz branco, bebidas alcoólica e ultraprocessados.

Priorize: legumes e verduras, feijões e leguminosas, frutas em porções adequadas, grãos integrais, peixes, azeite de oliva, castanhas e nozes, proteínas magras e alimentos ricos em fibras.

A SBC reforça que a alimentação deve ser balanceada, com predomínio de gorduras insaturadas e boa ingestão de fibras, e que o álcool não deve ser usado como estratégia de prevenção. O consumo elevado de álcool aumenta triglicerídeos e colesterol total.

_{Tratamento medicamentoso dos triglicerídeos altos}

Quando o objetivo principal é redução de risco cardiovascular em quem também tem hipertrigliceridemia, a SBC recomenda as estatinas como tratamento de escolha.

Em pessoas com triglicerídeos entre 150 e 499 mg/dL e doença cardiovascular ou alto risco, a icosapenta etila 4 g/dia mostrou benefício, embora essa formulação não está disponível no Brasil.

Para triglicerídeos ≥ 500 mg/dL persistentes, a SBC recomenda fibrato para reduzir o risco de pancreatite. O fenofibrato é preferido quando há necessidade de uso junto com estatina.

Ômega-3 pode ajudar a reduzir triglicerídeos, sobretudo em níveis muito altos, mas nem todas as formulações mostraram redução de eventos cardiovasculares.

Fonte: Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose - Sociedade Brasileira de Cardiologia - 2025.

Autor: Dr. Tufi Dippe Jr. - Cardiologista - CRM PR 13700.